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Otite externa

 

Profª. Adriane Pimenta da Costa Val

 

1º Semestre de 1999

Importância

A otite externa pode ser definida como inflamação do conduto auditivo externo. É, na maioria das vezes, um sintoma de muitas doenças, não é um diagnóstico definitivo, podendo estar presente em cerca de 10-20% dos cães trazidos em uma clínica veterinária. Esta afecção é mais comum em cães que em gatos, sendo que nessa espécie está relacionada, na maioria das vezes, com etiologia parasitária.

 

Etiologia

As causas para otite externa são muitas e na maioria dos casos crônicos mais de uma está presente. Estas causas podem ser subdivididas em fatores predisponentes, primários e perpetuantes. O clínico deve sempre tentar reconhecer quais fatores estão atuando em cada caso.

 

Fatores predisponentes

São aqueles que não causam otite externa, mas aumentam o risco de seu desenvolvimento e atuam em conjunto com a causa primária para causar a doença clínica. O sucesso no tratamento da otite externa requer a identificação e, se possível, a eliminação destes fatores. Os fatores predisponentes mais comuns são pêlos em excesso no ouvido externo, orelhas pendulosas, umidade e efeitos de tratamentos anteriores. Doenças sistêmicas raramente podem ser listadas como causas predisponentes de otite externa.

 

 

Fatores primários

São fatores que podem causar otite externa sozinhos, com ou sem a presença de fatores predisponentes ou perpetuantes. Para o sucesso completo de uma terapia a longo prazo é fundamental que a causa primária seja tratada.

 

Parasitas

Otodectes cynotis, Demodex canis, Demodex cati, Sarcoptes scabiei, Notoedres cati e várias espécies de parasitas estão associados com otite externa em cães e gatos.

A sarna do ouvido, Otodectes cynotis, é a mais comum, tendo sido reportada como causa primária de otite em mais de 50% dos gatos com esta afecção, mas nos cães esta incidência não é tão grande, sendo apenas da 5-10%. Os casos podem ser recorrentes ou até mesmo de difícil tratamento quando o animal mantém contato com um portador são. O tempo entre a infecção e o surgimento da sintomatologia clínica é muito variável.

 

Demodex cati em felinos pode estar presente apenas como causa de otite. Estes animais apresentam moderada inflamação e secreção ceruminosa, mas podem ser completamente assintomáticos.

 

 

 

 

Microrganismos

Na maioria dos casos as bactérias e os fungos são fatores perpetuantes, não causas primárias. Os dermatófitos não são vistos como causa relativamente comum de alterações no pavilhão externo.

 

Hipersensibilidades

Alergia atópica, alergia a alimentação e alergia de contato são possíveis causadoras de otite externa, que pode ser gravada por traumatismo determinado pelo próprio animal.

Devido a sua alta incidência, a atopia está mais associada a otite externa que as outras doenças alérgicas mencionadas. Uma característica comumente observada na otite externa em casos de atopia é um acentuado eritema no pavilhão auditivo externo e na parte vertical do conduto auditivo, enquanto que as partes mais profundas destes permanecem normais. A inflamação crônica pode eventualmente levar a infecções secundárias por bactérias ou leveduras.

Em mais de 20% dos casos de alergia ao alimento o sintoma inicial é otite externa apenas e alterações do canal auditivo estão presentes em cerca de 80% dos casos.

Dermatite alérgica de contato ocorre quando medicamentos (especialmente a neomicina) são utilizados no tratamento de otite externa. Alguns veículos, como por exemplo o propilenoglicol, podem ser responsáveis por reações alérgicas na pele do conduto auditivo. Em outros casos, medicamentos para os ouvidos podem ser irritantes apenas se a pele já está inflamada. Sempre que um caso de otite externa não responder ou piorar com o uso de medicação, deve-se suspeitar de dermatite alérgica de contato pelo medicamento.

Queratinização

As alterações de queratinização geralmente determinam uma otite ceruminosa crônica. Raças predispostas a seborréia crônica idiopática tendem a apresentar este tipo de otite. Endocrinopatias podem resultar neste tipo de otite, mais possivelmente por alterar a queratinização e a função glandular local. Em muitas ocasiões, a otite externa é uma pista para o diagnóstico destas alterações endócrinas.

 

Corpos estranhos

Corpos estranhos, tais como folhas, sementes, sujeira, areia e medicação seca são freqüentemente responsáveis pela otite externa. Em raças de pêlo curto, pêlos soltos podem se alojar no canal auditivo, provocando inflamação.

Alterações glandulares

Qualquer alteração que altere a secreção sebácea pode levar a otite externa. As glândulas apócrinas podem se apresentar hipertrofiadas e a hidroadenite (inflamação destas glândulas) pode estar presente. Entretanto, a hidroadenite é, na maioria dos casos, secundária a inflamação, e não propriamente uma alteração primária de otite externa.

Alterações auto imunes

Doenças dos complexos Lúpus e Pênfigo são as causas mais comuns de alterações dermatológicas autoimunes. Freqüentemente afetam o pavilhão auditivo externo.

 

Doenças a vírus

Em pacientes humanos, os vírus são importantes agentes causadores de otite externa. Entretanto, isto não é observado em Medicina Veterinária, embora algumas vezes esta manifestação esteja ligada a cinomose. Em cães jovens, esta doença pode se manifestar como otite externa extremamente eritematosa e purulenta.

 

 

Fatores perpetuantes

São considerados fatores perpetuantes aqueles que não permitem a resolução da otite externa. Em casos crônicos, um ou mais fatores vão estar presentes. Nos casos iniciais o tratamento da causa primária pode ser suficiente para controlar a doença mas, após o estabelecimento dos fatores perpetuantes, o tratamento deve ser dirigido a eles Tais fatores podem ser a maior causa de insucesso na terapia, independentemente dos fatores predisponentes ou das causas primárias.

 

Bactérias

As bactérias raramente são causas primárias de otite externa, portanto um diagnóstico de "otite bacteriana" é freqüentemente incompleto. Os agentes secundários mais freqüentemente encontrados são Staphyloccocus intermidius e S. aureus, que podem ser isolados de ouvidos de cães sadios, e os gram-negativos Pseudomonas spp, Proteus spp., Escherichia coli e Klebsiella spp.

 

Leveduras

Entre as leveduras a Malassezia pachydermatis é a mais freqüentemente responsável pela perpetuação da otite externa. Este organismo é isolado em 36% dos ouvidos normais. É a complicação mais comum em casos de otite alérgica e pode surgir como uma superinfecção após antibioticoterapia. O mecanismo patológico é ainda desconhecido, mas acredita-se estar relacionado a sub-produtos metabólicos do crescimento e morte das leveduras.

Alterações patológicas progressivas

A inflamação crônica leva a alterações progressivas na pele do canal auditivo externo. Tais alterações incluem hiperqueratose epidérmica, fibrose de toda derme, edema e hiperplasia de glândulas apócrinas. Hidroadenite pode estar presente. Estas alterações progressivas causam espessamento da pele do canal auditivo, que eventualmente, pode se estender até a cartilagem auricular e o espessamento leva a estenose do canal auditivo. Mais importante que isto são as inúmeras dobras que se formam, que impedem a limpeza e aplicação de medicação tópica de modo efetivo. Estas dobras também atuam como sítios de perpetuação e proteção de microorganismos secundários. A epiderme tornando-se espessada leva ao aumento na produção de debris de queratina esfoliados pelo estrato córneo hiperqueratótico no canal auditivo, o que também favorece a proliferação de bactérias e leveduras. A combinação de sub-produtos metabólicos dos microorganismos, secreções e debris depositados no canal estenosado e nas dobras contribuem ainda mais para as alterações patológicas progressivas.

 

Otite média

Entende-se por otite média a inflamação do ouvido médio. A exsudação na cavidade timpânica geralmente é de difícil tratamento com terapia tópica e freqüentemente se mantém como uma fonte de infecção e de toxinas proinflamatórias para o conduto auditivo externo. Em casos mais adiantados, tampões de queratina que se desenvolvem na cavidade timpânica servem como reservatório de bactérias e fonte de inflamação para o ouvido externo. Eventualmente, pode ser observada calcificação. Em alguns casos, a membrana timpânica pode não estar rompida e otite média ocorre por dilatação e extensão desta para dentro da cavidade. A membrana timpânica geralmente fica espessada em resposta a inflamação crônica e pode desenvolver extensões polipóides de tecido de granulação dentro da cavidade do ouvido médio, que em alguns casos podem formar adesões com a mucosa do canal médio. Muitos animais com a membrana timpânica intacta podem ser portadores de otite média.

 

 

Alterações Clínicas

As manifestações mais comuns de otite externa são o prurido auricular e a movimentação da cabeça para os lados. Com a progressão da doença, há o surgimento de discreto a intenso exudato. É neste ponto, na maioria das vezes, que o animal é trazido ao veterinário.

É sempre interessante estabelecer se o primeiro sintoma clínico foi o prurido ou a exsudação. Uma vez que o prurido foi determinado como sendo o sintoma inicial, deve-se ter bastante atenção para outras evidências de alterações de hipersensibilidade. Em casos precoces, especialmente quando a causa primária é uma atopia, o canal auditivo pode se mostrar normal ou apenas discretamente eritematoso. Na maioria dos casos de otite por hipersensibilidade, a exsudação e odor irão surgir após o desenvolvimento de infecção secundária. Nas alterações alérgicas geralmente observa-se progressão lenta, embora infecções secundárias possam levar a exacerbação aguda da afecção. As otites por corpos estranhos geralmente se iniciam com prurido, antes do desenvolvimento da exsudação. Observa-se um surgimento repentino de um prurido intenso, com progressão muito rápida. Estes casos são geralmente unilaterais. Infecções parasitárias geralmente se iniciam com prurido, mas pode ocorrer a exsudação antes, como por exemplo nas otites por ácaros em gatos, onde inicialmente é observada exsudação escura. Já nos casos de otite causada por alterações auto imunes, glandulares ou de queratinização ou ainda por afecções a vírus é bem mais comum se observar exudato ceruminoso ou ainda descamação excessiva antes do surgimento do prurido. Em alguns casos, um odor ceruminoso é percebido bem antes que qualquer outro sinal clínico.

A anamnese deve incluir uma pesquisa completa dos fatores predisponentes, mas na maioria dos casos de otite crônica dificilmente se encontrará evidência clínica ou na anamnese da alteração primária. É imprescindível um completo exame geral e dermatológico visando aumentar as chances de se determinar a alteração primária, pois na maioria das vezes a otite é apenas uma manifestação destas alterações. Se o paciente não apresenta outras alterações, pode ser que eles se desenvolvam com a progressão da doença. Especificamente, a anamnese deve revelar o seguinte:

  • se o paciente nada frequentemente;
  • evidências de doenças endócrinas ou metabólicas;
  • recente exposição a outros cães ou gatos, sugerindo a possibilidade de doença contagiosa, tais como, otoacaríase, escabiose ou dermatofitose;
  • a presença de prurido em outras áreas do corpo além do ouvido, compatível com alterações de hipersensibilidade ou escabiose;
  • medicamentos previamente utilizados que podem ter causado inflamação ou irritação, sugerindo reação alérgica aos medicamentos;
  • problemas familiares envolvendo ou não a raça, em especial canais auditivos estenosados, presença excessiva de pêlos no canal auditivo ou ainda, produção excessiva de cerume.

 

 

Exame físico

As alterações mais comuns vistas na otite externa são eritema, edema, descamação, crostas, alopecia e pêlos partidos na face interna do pavilhão auditivo; alterações no posicionamento da cabeça e dor quando a cartilagem auricular ou a bula timpânica são palpadas. Esta palpação pode ainda fornecer informações adicionais. A espessura e a firmeza do canal auditivo devem ser observadas. Canais mais espessos e firmes possuem prognóstico mais reservado, enquanto que canais calcificados geralmente não retornam ao seu normal. A dor quando da palpação das regiões temporomandibular e bula timpânica são extremamente sugestivos de otite média.

 

Exame com o otoscópio

O otoscópio deve ser utilizado para detectar corpos estranhos, determinar a integridade da membrana timpânica, presença de otite média e ainda, acessar quais os tipos de lesão, exudato e alterações patológicas progressivas estão presentes. Se estivermos examinando um caso de otite bilateral, o ouvido menos atingido deve ser examinado antes. Isto diminuirá a possibilidade de o animal resistir ao exame do outro ouvido e também diminui a possibilidade de transmitir algum agente infeccioso ao ouvido são. Para que isto não ocorra, é recomendável ter cones de exame de diversos tamanhos imersos em solução de esterilização. Um problema comumente encontrado é o exame de ouvidos muito doloridos, ulcerados ou edemaciados. Nestes casos o animal deve ser sedado ou até anestesiado. Em algumas ocasiões, mesmo com anestesia não é possível o exame de um canal que esteja extremamente edemaciado. Assim sendo, deve-se tratar o animal, reduzindo o edema e a inflamação por 4-7 dias e então realizar o exame otoscópico.

Deve-se fazer anotações cuidadosas sobre o caso incluindo quais os tipos e quanto de alterações exudativas estão presentes, qual a quantidade e tipo de exudato presente, bem como a presença de úlceras ou eritema. O exame da membrana timpânica deve ser feito e anotado. Deve-se também ter cuidado ao examinar o grau e localização da estenose do canal, pois estas observações podem servir como auxílio na monitorização do tratamento.

 

 

Diagnóstico

O diagnóstico de otite externa é facilmente feito pela história e pelo exame físico, mas alguns testes devem ser feitos para que se determine os fatores primários e perpetuantes, de modo a se direcionar a conduta terapêutica.

 

 

Avaliação citológica

A avaliação citológica do exudato geralmente não estabelece o diagnóstico definitivo, mas é de grande valor em determinar quais os agentes infecciosos podem estar presentes no canal auditivo. Deve-se colher a amostra com um "swab" de algodão e realizar um esfregaço sobre uma lâmina de vidro. Em seguida, o esfregaço deve ser corado com Giemsa ou algum método de coloração rápida e examinado ao microscópio. Freqüentemente, este exame revela a presença de cocos (Staphylococcus e/ou Streptococcus), bastonetes (Proteus e/ou Pseudomonas ou outros gram-negativos), leveduras (Malassezia ou Candida) ou ainda infecções mistas. A presença de leucócitos também é observada no exame citológico.

 

Cultura e testes de sensibilidade

Estes testes não devem ser realizados sem uma prévia avaliação citológica ou ainda sem que o exame citológico demonstre a presença de bactérias e leucócitos. A indicação primária para a realização destes testes é otite média com bastonetes, quando certamente será prescrita terapia sistêmica. Nestes casos, deve-se colher material com um "swab" estéril e levado para exame o mais rápido possível.

Certamente que muitos outros testes devem ser realizados para que se consiga um diagnóstico definitivo. A determinação de quais testes serão os mais apropriados e mais efetivos dependerá dos achados na anamnese e no exame clínico.

Tratamento

A terapia efetiva para o tratamento da otite externa está na dependência da identificação e controle das causas primárias e predisponentes, sempre que isto for possível. Além disto, a limpeza dos canais auditivo externo e médio, o uso de terapia tópica e sistêmica podem ser necessários para a eliminação ou controle efetivos de fatores primários ou perpetuantes.

A colaboração do proprietário é essencial para o sucesso no tratamento. Para que isto ocorra é muito importante que ele seja conscientizado do problema e dos diversos passos de seu tratamento, especialmente se serão necessárias diversas limpezas com o animal sedado ou até mesmo anestesiado. Em alguns casos, como com pequenas quantidades de debris, coleções ceruminosas e corpos estranhos, será necessária apenas anestesia tópica ou ainda, uma associação destes anestésicos com sedativos.

Limpeza

A limpeza completa do canal auditivo é extremamente importante no tratamento da otite externa e nos casos de otite média crônica esta limpeza deve se estender até a bula timpânica. A presença de exudatos interfere na realização de um exame adequado e impedem a terapia tópica de atingir os locais adequados e agir de forma correta, além de que a exsudação purulenta ou ceruminosa pode inativar alguns medicamentos. Os corpos estranhos, principalmente os pequenos são prontamente eliminados quando os ouvidos são limpos. A limpeza total remove as toxinas bacterianas, debris celulares e ácidos graxos livres, reduzindo assim o estímulo para inflamação posterior.

Várias técnicas de limpeza estão disponíveis e devem ser adaptadas para cada caso e para cada prática particular. De modo geral, utiliza-se soluções tendo como veículo o propilenoglicol e como base a clorexidina (0,5%), se forem visualizadas bactérias ao exame citológico ou acido lático (2,5%) e acido salicílico (0,1%) se leveduras são evidenciadas. Estas soluções são efetivas no tratamento da maioria das otites externas, podendo ser utilizados pelo proprietário em casa, sem a necessidade de agentes secantes após o uso. Deve-se colocar quantidade suficiente de solução até que o canal esteja completamente coberto e massagear vigorosamente, através de movimentos de abre e fecha com a mão na cartilagem timpânica. O excesso de solução deve ser retirado com algodão ou com o "swab", mas este último procedimento só deve ser realizado pelo veterinário. A quantidade de limpezas a serem realizadas deve ser determinada pela evolução do caso. A freqüência geralmente é diária.

 

 

Agentes para terapia tópica

Não existe um único agente ou tratamento que seja perfeito. O clínico deve prescrever o tratamento para cada ouvido de acordo com o efeito desejado. A medida que o caso progride, adaptações na terapia deve ser feitas. Independente da base a ser escolhida, deve-se levar em conta o veículo. De modo geral, as lesões secas, descamativas e crostosas são largamente beneficiadas se bases oleosas ou emolientes são utilizadas. Ouvidos com secreção úmida ou exsudação purulenta devem ser tratados com soluções ou loções, sendo que nestes casos se faz necessária a remoção destas por sucção e o uso de agentes secantes. Os cremes não são freqüentemente uma boa escolha, pois além de serem de difícil aplicação até o canal horizontal podem piorar o quadro, quando utilizados repetidamente pelo proprietário.

 

 

 

Agentes ativos

Glucocorticóides

Possuem propriedades antinflamatórias e antipruriginosas, levando a diminuição do edema e de exsudação. Além disto, levam a atrofia das glândulas sebáceas, promovendo a diminuição da secreção. Podem também diminuir a formação de tecido cicatricial e alterações proliferativas, ajudando assim na promoção da drenagem e da ventilação. Produtos contendo acetato de triamcinolona e dexametazona devem ser evitados em terapia de longo prazo, pois são absorvidos para a via sistêmica. De modo geral, o tratamento deve ser iniciado com corticosteróides mais potentes tais como betametazona ou dexametazona, porém, assim que a fase aguda inicial tenha sido vencida, se necessário deve-se escolher um agente menos potente.

 

Antibacterianos

São indicados na sua forma tópica se bactérias estão presentes, seja de forma primária ou secundária. Os aminoglicosídeos são agentes antibióticos potentes e com boa atividade contra a maioria dos patógenos encontrados nos casos de otite externa. Bastonetes gram-negativos resistentes a gentamicina podem ser efetivamente tratados topicamente com amicacina injetável, 50 mg/ml, 3-5 gotas em cada ouvido a cada 12 horas. Entretanto, os aminoglicosídeos podem ser ototóxicos quando utilizados por períodos prolongados ou em animais com o tímpano rompido. Cloranfenicol é também efetivo, mas pode estimular um excesso de formação de tecido de granulação no ouvido médio. Muitas formulações comerciais também contém corticosteróides, e podem muitas vezes não apresentar o antibiótico em uma concentração desejada. Bastante efetivo também são as formulações a base de sulfadiazina a 1%, mas esta droga pode ser ineficaz em casos de otite por Pseudomonas.

Anti-sépticos tópicos, tais como povidona, clorexidina são indicados como adjuvantes no tratamento de otite externa bacteriana, sendo geralmente associados com as soluções de limpeza.

 

Agentes antifúngicos

São necessários em casos complicados ou causados por Malassezia, Candida ou dermatófitos. Na maioria dos casos, ou quando a erradicação da Malassezia é o principal objetivo, miconazol a 1% tem demonstrado ser bastante efetivo. Casos resistentes de Candida podem ser tratados com anfotericina B tópica. Para dermatofitose, miconazol ou tiabendazol tópicos tem demonstrados ser bastante efetivos.

Drogas parasiticidas

São geralmente utilizadas para o controle da sarna otodécica, sendo as mais comuns a retentona e tiabendazol. Como muitos animais podem ser portadores assintomáticos do Otodectes, todos os cães e gatos em contato com o animal infectado devem ser tratados. Além disto, existe ainda a possibilidade de se encontrar o Otodectes em outras partes do corpo, portanto os tratamentos sistêmicos são os preferidos.

 

 

Terapia Sistêmica

A terapia sistêmica é indicada se a otite média está presente. Antibióticos e antifúngicos apropriados devem ser utilizados até uma semana após todos os sintomas clínicos e otoscópicos tenham desaparecido. Os antibióticos devem ser utilizados na mais alta dosagem permitida. Tais antibióticos são: sulfa/trimetoprim, 30 mg/kg/12/12/horas; clindamicina, 7-10 mg/kg/12/12/horas; cefalexina, 22 mg/kg/12/12/horas e enrofloxacina, 2,5 mg/kg/12-24 horas.

Cetoconazol (5-10 mg/kg/12-24 horas) é indicado em casos de otite média por Malassezia.

A ivermectina é extremamente efetiva em controlar as sarnas de ouvido. Quando dadas por via subcutânea a cerca de 250 m g/kg e repetida a cada 10-15 dias, leva a total erradicação das sarnas. Esta é a forma de se tratar o animal todo, eliminando e estado de portador. A ivermectina não deve ser usada em cães das raças Pastor de Shetland, Collie, Old English Sheepdogs e seus mestiços.

A terapia sistêmica com glucocorticóides é recomendada em casos de otite externa extremamente inflamados ou em que as alterações progressivas tenham causado acentuada estenose do canal. Em casos de extrema estenose do conduto auditivo, a aplicação de corticóides intralesionais podem ser mais efetiva que a terapia tópica.

 

 

Cirurgia

É indicada quando há severa estenose do canal, quando se faz necessária a remoção de tumores ou pólipos e quando o animal possui uma otite média resistente a medicação. Para que melhores resultados sejam obtidos é necessário que o diagnóstico primário seja feito antes da cirurgia. Muitos cães são submetidos a este procedimento e continuam sofrendo de otite externa.

 

 

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construída e administrada por Maria Thereza Cera Galvão do Amaral
Criado em 1999. Revisado: novembro, 2014.

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